La Corte dโAppello di Firenze, con una significativa pronuncia in materia di responsabilitร medica e consenso informato, ha affrontato il delicato tema dei presupposti necessari per la risarcibilitร del danno da lesione del diritto allโautodeterminazione terapeutica. La vicenda trae origine dal ricorso di una paziente affetta da oftalmopatia di Basedow-Graves e concomitante epatopatia HCV, sottoposta a intervento chirurgico di orbitotomia decompressiva bilaterale in regime di urgenza, a seguito di un improvviso e grave calo del visus. La paziente lamentava di non essere stata adeguatamente informata circa la possibilitร di una terapia alternativa mediante somministrazione di cortisonici, sostenendo che, se adeguatamente informata, avrebbe optato per tale soluzione terapeutica invece dellโintervento chirurgico che le ha causato, quale complicanza, la perdita del visus allโocchio destro. La Corte, confermando la sentenza di primo grado, ha stabilito un importante principio in materia di danno da omesso consenso informato, escludendo che la mera violazione degli obblighi informativi possa determinare automaticamente il diritto al risarcimento del danno da lesione del diritto allโautodeterminazione, richiedendo invece la prova specifica del pregiudizio subito. La pronuncia si inserisce nel solco della giurisprudenza di legittimitร che, a partire dalle Sezioni Unite n. 26972/2008, ha costantemente negato la configurabilitร del danno in re ipsa nellโordinamento italiano.
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Indice
- ESPOSIZIONE DEI FATTI
- NORMATIVA E PRECEDENTI
- DECISIONE DEL CASO E ANALISI
- ESTRATTO DELLA SENTENZA
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ESPOSIZIONE DEI FATTI
Nel luglio 2011, la paziente, giร affetta da epatite cronica HCV dal 1991 e da oftalmopatia di Basedow, manifestava un improvviso e grave calo del visus ad entrambi gli occhi. La sua storia clinica era caratterizzata da un precedente tentativo di terapia cortisonica nel 2008 presso lโUniversitร di Sassari, interrotto a causa di un significativo aumento degli indici di citolisi epatica. Nel febbraio 2011, a seguito di un peggioramento dellโoftalmopatia, la paziente veniva sottoposta a radioterapia orbitaria esterna senza associazione di terapia cortisonica. Il quadro clinico subiva un drastico peggioramento il 19 luglio 2011, con una significativa riduzione del visus e sospetto di neuropatia ottica. In questa situazione di emergenza clinica, i sanitari dellโazienda ospedaliera optavano per un intervento chirurgico di orbitotomia decompressiva bilaterale, eseguito il 21 luglio 2011. Nonostante lโintervento fosse stato tecnicamente corretto, si verificava una complicanza post-operatoria rappresentata da unโemorragia retro-orbitaria che, pur adeguatamente trattata con terapia cortisonica (alla quale la paziente inizialmente si opponeva), determinava una perdita del visus allโocchio destro. La paziente proponeva quindi domanda risarcitoria, lamentando non solo lโerronea scelta terapeutica ma soprattutto la violazione del proprio diritto allโautodeterminazione, sostenendo che se fosse stata informata della possibilitร di tentare preventivamente una terapia steroidea, avrebbe optato per questa soluzione invece dellโintervento chirurgico.
NORMATIVA E PRECEDENTI
La pronuncia in esame si inserisce nel consolidato orientamento giurisprudenziale in materia di consenso informato e danno da lesione del diritto allโautodeterminazione. Il quadro normativo di riferimento trova il suo fondamento negli artt. 2, 13 e 32 della Costituzione, che tutelano rispettivamente i diritti inviolabili dellโuomo, la libertร personale e il diritto alla salute. La Legge n. 219/2017 ha poi definitivamente cristallizzato i principi in materia di consenso informato, stabilendo che โnessun trattamento sanitario puรฒ essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessataโ.
In tema di onere probatorio, la giurisprudenza di legittimitร , a partire dalle Sezioni Unite n. 26972/2008, ha costantemente affermato che il danno non patrimoniale non puรฒ mai ritenersi in re ipsa, richiedendo sempre la prova dellโeffettivo pregiudizio subito. Tale principio รจ stato ribadito dalla Cassazione n. 24471/2020, che ha operato una fondamentale distinzione tra le conseguenze dellโomesso consenso informato in termini di:
- Lesione del diritto allโautodeterminazione
- Lesione del diritto alla salute
Nel primo caso, lโomessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia โex seโ una relazione causale diretta con la compromissione dellโinteresse allโautonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario. Nel secondo caso, invece, lโincidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dellโatto terapeutico correttamente eseguito dipende dallโopzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato.
La Corte Costituzionale, con la sentenza n. 372/1994, ha precisato che il diritto allโautodeterminazione terapeutica costituisce un diritto fondamentale della persona, che trova il suo fondamento nei principi espressi negli artt. 2, 13 e 32 della Costituzione. Tale diritto si sostanzia nella libera e consapevole scelta delle terapie, compresa la possibilitร di rifiutare o interrompere il trattamento sanitario.
La recente Cassazione Sezioni Unite n. 33645/2022, benchรฉ riferita al diverso tema del danno patrimoniale da occupazione illegittima, ha ulteriormente ribadito il principio generale secondo cui nellโordinamento italiano non sono ammissibili i danni in re ipsa, dovendo sempre essere provato lโeffettivo pregiudizio subito, sia pure attraverso presunzioni.
Nel caso di specie, pertanto, la Corte dโAppello ha correttamente applicato tali principi, richiedendo alla parte attrice di fornire la prova specifica del pregiudizio subito a causa della violazione del diritto allโautodeterminazione, non potendosi presumere lโesistenza del danno dalla mera violazione dellโobbligo informativo.
DECISIONE DEL CASO E ANALISI
La Corte dโAppello di Firenze ha articolato la propria decisione attraverso una rigorosa analisi trifasica, esaminando distintamente:
- La responsabilitร nella scelta terapeutica
- Il nesso causale tra omessa informazione e danno alla salute
- La configurabilitร del danno da lesione del diritto allโautodeterminazione
In ordine al primo profilo, il Collegio ha ritenuto pienamente legittima la scelta dei sanitari di procedere con lโintervento chirurgico dโurgenza, evidenziando come tale decisione fosse supportata da molteplici elementi clinici oggettivi:
- La preesistente epatopatia HCV della paziente
- La pregressa intolleranza alla terapia cortisonica
- Lโurgenza terapeutica determinata dallโimprovviso calo del visus
- Il rischio concreto di destabilizzazione del quadro epatologico in caso di terapia steroidea ad alte dosi
Quanto al secondo profilo, la Corte ha operato unโattenta valutazione del nesso eziologico tra lโomessa informazione sulla possibilitร di terapia steroidea e il danno alla salute lamentato, applicando il criterio del giudizio controfattuale. In particolare, il Collegio ha rilevato come molteplici elementi indiziari convergessero nellโescludere che la paziente, anche se compiutamente informata, avrebbe optato per la terapia steroidea:
- La documentata resistenza allโassunzione di cortisonici
- Il pregresso episodio di scompenso epatologico
- Lโiniziale rifiuto della terapia steroidea anche nella fase post-operatoria
- Lโelevato rischio di inefficacia del trattamento conservativo (stimato nel 60% dei casi)
Di particolare rilevanza รจ lโanalisi del terzo profilo, concernente la configurabilitร del danno da lesione del diritto allโautodeterminazione. La Corte, richiamando espressamente la giurisprudenza di legittimitร (Cass. SS.UU. nn. 576-585/2008; Cass. n. 24471/2020), ha stabilito che:
โLa lesione del diritto allโautodeterminazione conseguente alla violazione di obblighi informativi, quale compromissione dellโinteresse allโautonoma valutazione dei rischi e benefici del trattamento sanitario, non necessita della prova del dissenso ma richiede lโallegazione specifica dei danni conseguenti, non potendo il pregiudizio considerarsi in re ipsaโ.
Tale principio si pone in linea con il consolidato orientamento giurisprudenziale che esclude la configurabilitร del danno in re ipsa nellโordinamento italiano, richiedendo sempre la prova dellโeffettivo pregiudizio subito, sia pure attraverso presunzioni (cfr. Corte Cost. n. 372/1994; Cass. SS.UU. n. 33645/2022).
Nel caso di specie, pertanto, la mancata allegazione da parte dellโattrice di specifici pregiudizi derivanti dalla lesione del diritto allโautodeterminazione, diversi dalla lesione del diritto alla salute, ha determinato il rigetto della domanda risarcitoria, non potendosi presumere lโesistenza del danno dalla mera violazione dellโobbligo informativo.
ESTRATTO DELLA SENTENZA
La motivazione della Corte dโAppello di Firenze risulta di particolare interesse laddove, con stringente argomentazione giuridica, delinea i presupposti costitutivi del danno da lesione del diritto allโautodeterminazione. Si riporta il passaggio saliente della pronuncia: