INTRODUZIONE
Il Tribunale di Roma ha recentemente pronunciato una sentenza di fondamentale importanza in materia di responsabilità sanitaria per infezione nosocomiale osteomielite contratta a seguito di intervento chirurgico ortopedico, chiarendo i principi fondamentali sull’onere prova infezione nosocomiale criteri cronologico topografico clinico e sulla quantificazione del danno iatrogeno differenziale quando il paziente presenti già una compromissione dell’integrità fisica preesistente all’intervento medico. La decisione della Sezione XIII Civile del 2025 affronta questioni di assoluto rilievo pratico relative alla distribuzione dell’onere probatorio tra paziente e struttura sanitaria nelle ipotesi di infezione osteomielitica post operatoria, alla configurabilità della prova liberatoria della struttura sanitaria mediante dimostrazione dei protocolli di prevenzione adottati, e alla corretta liquidazione del danno biologico quando l’errore medico determini un aggravamento rispetto all’invalidità che sarebbe comunque residuata anche in caso di ottimale esecuzione dell’intervento.
La vicenda processuale origina da un grave infortunio stradale verificatosi nei primi anni Duemila, a seguito del quale il paziente riportava una frattura pluriframmentaria dell’astragalo con lussazione, frattura pluriframmentaria del calcagno e frattura del terzo distale della tibia. Dopo un primo intervento chirurgico eseguito presso un ospedale pubblico risultato infruttuoso, il paziente si rivolgeva ad altra struttura sanitaria per un intervento di artrodesi astragalo scafoidea e sottoastragalica con prelievo osseo dalla cresta iliaca. In seguito a tale intervento, eseguito nel 2003, il paziente contraeva un’infezione osteomielitica nosocomiale che non veniva adeguatamente curata nonostante le prescrizioni dello specialista infettivologo funzionali alla sospensione della terapia antibiotica per effettuare le emocolture necessarie. Il Tribunale, all’esito di articolata consulenza tecnica d’ufficio e successiva integrazione collegiale, ha accertato la responsabilità sanitaria struttura ospedaliera per la contrazione dell’infezione nosocomiale, rigettando tuttavia la domanda risarcitoria del paziente in quanto l’importo già corrisposto in via stragiudiziale risultava superiore al danno effettivamente liquidabile secondo i criteri del danno biologico differenziale.
PRINCIPI DI DIRITTO TRATTATI E RISOLTI
1. Onere prova infezione nosocomiale criteri cronologico topografico clinico: allegazione paziente dimostrazione origine ospedaliera patologia infettiva
Il paziente che deduca di aver contratto un’infezione nosocomiale durante il ricovero ospedaliero o in conseguenza di intervento chirurgico deve provare, anche presuntivamente, che l’infezione sia stata contratta in ospedale e sia causalmente riconducibile al ricovero secondo tre distinti criteri valutativi complementari. Il Tribunale chiarisce che nell’ambito della responsabilità contrattuale resta onere per l’attore di provare, anche con criteri probabilistici, che l’infezione sia stata contratta in ospedale e sia causalmente riconducibile al ricovero e quindi o alla responsabilità dei sanitari o a carenze direttamente riconducibili alla struttura sanitaria. La sentenza precisa testualmente: “gli indici di infezione nosocomiale sono rappresentati dal riscontro, nella fattispecie, dei seguenti criteri: cronologico, giacché l’intervallo di tempo incorrente tra il primo intervento chirurgico e l’esecuzione del successivo appare ragionevolmente confermativo della contrazione dell’infezione presso il nosocomio ove fu eseguito il primo intervento; topologico e tipologico, poiché l’infezione osteomielitica non debellata corrobora, in base ad un giudizio probabilistico, l’apprezzamento secondo cui la suddetta infezione dell’osso del piede si è sviluppata in corrispondenza del sito e/o della ferita incisa dal trattamento chirurgico”. Tale principio costituisce applicazione del consolidato orientamento giurisprudenziale in materia di prova presuntiva dell’origine nosocomiale della patologia infettiva.
2. Prova liberatoria struttura sanitaria infezione ospedaliera: dimostrazione protocolli prevenzione disinfezione sterilizzazione sorveglianza epidemiologica
La struttura sanitaria convenuta per responsabilità da infezione nosocomiale non risponde a titolo di responsabilità oggettiva, potendo fornire prova liberatoria mediante dimostrazione di aver adottato tutte le misure utili alla prevenzione delle infezioni secondo protocolli conformi alle vigenti normative e alle leges artis. Il Giudice richiama il consolidato orientamento secondo cui la struttura può fornire la prova liberatoria consistente nell’indicazione dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali, delle modalità di raccolta e disinfezione della biancheria, delle forme di smaltimento dei rifiuti, delle caratteristiche della mensa, delle modalità di preparazione dei disinfettanti, della qualità dell’aria e degli impianti di condizionamento, dell’avvenuta attivazione di un sistema di sorveglianza e notifica, dei criteri di limitazione dell’accesso ai visitatori, delle procedure di controllo delle malattie del personale e delle profilassi vaccinali, del rapporto numerico tra personale e degenti, della sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio, della redazione di report da comunicarsi alle direzioni sanitarie per monitorare i germi patogeni. La motivazione chiarisce: “la struttura sanitaria presso cui fu eseguito il suddetto intervento chirurgico-fatto generatore dell’infezione nulla ha provato, in armonia all’orientamento granitico della giurisprudenza di legittimità, in ordine alla presenza e/o alla predisposizione di presidi sanitari astrattamente idonei ad evitare il rischio di infezioni nosocomiali”. La mancata dimostrazione dei protocolli di prevenzione determina l’accertamento della responsabilità sanitaria.
3. Responsabilità sanitaria mancata sospensione terapia antibiotica esami emocoltura: inadeguatezza terapie rivelazione stato settico
L’inadeguata gestione del percorso diagnostico-terapeutico dell’infezione post-operatoria mediante mancata sospensione della terapia antibiotica in corso, nonostante le prescrizioni dello specialista infettivologo funzionali all’effettuazione di emocolture da eseguirsi in assenza di copertura antibiotica, integra inadempimento della struttura sanitaria idoneo a configurare responsabilità per le conseguenze dannose derivanti dalla mancata tempestiva diagnosi e cura dell’infezione. Il Tribunale evidenzia che dalle risultanze della consulenza tecnica d’ufficio emergeva che lo specialista infettivologo aveva suggerito l’effettuazione di emocolture da eseguire per un totale di quattro prelievi nell’arco di quarantotto ore con contestuale sospensione della terapia antibiotica, e che tale indicazione era stata confermata con successivo consulto, ma che invece era stato prelevato materiale intraoperatorio per esame colturale che, a causa della mancata prescritta sospensione della terapia antibiotica, risultava negativo. La motivazione precisa: “le terapie, pur adottate, si erano rivelate inidonee a rivelare lo stato settico in essere, con la conseguente impossibilità di eseguire un’osteotomia correttiva delle fratture pregiudicando il recupero della funzionalità del relativo arto inferiore”. Tale inadempimento determina il nesso causale con il danno subito dal paziente.
4. Danno iatrogeno differenziale calcolo sottrazione valori monetari tabellari: progressione geometrica punto invalidità non aritmetica
Quando un paziente già affetto da compromissione dell’integrità fisica venga sottoposto a intervento che per inesatta esecuzione determini esito di compromissione ulteriore rispetto alla percentuale che sarebbe comunque residuata anche in caso di ottimale esecuzione, ai fini della liquidazione del danno iatrogeno differenziale con sistema tabellare deve assumersi come percentuale di invalidità quella effettivamente risultante, dalla quale va sottratto quanto monetariamente indicato in tabella per la percentuale di invalidità comunque ineliminabile. Il Tribunale chiarisce che tale risarcimento non va quantificato sottraendo il grado percentuale di invalidità idealmente ascrivibile all’errore medico dal grado percentuale di invalidità complessiva effettivamente residuato, ma va determinato monetizzando l’una e l’altra invalidità e sottraendo dal controvalore monetario della seconda il controvalore monetario dell’invalidità che comunque sarebbe residuata. La sentenza afferma: “la ratio di tale procedimento di calcolo risiede nella progressione geometrica e non aritmetica del punto tabellare di invalidità, per cui il risultato di tale operazione risulterà inevitabilmente superiore a quello relativo allo stesso valore percentuale che si ricaverebbe in caso di frazionamento della causalità materiale”. Nel caso concreto, considerando invalidità permanente complessiva del 30% e sottraendovi il 24% che sarebbe comunque residuato, si ottiene un danno differenziale superiore al semplice 6% calcolato aritmeticamente.
5. Personalizzazione danno biologico sofferenza morale soggettiva: aumento equitativo tabelle patemi animo disagio terapie
La liquidazione del danno biologico mediante applicazione delle tabelle di riferimento deve essere integrata con aumento equitativo a titolo di risarcimento della sofferenza morale soggettiva, intesa quale categoria autonomamente risarcibile secondo l’impostazione dualistica del danno non patrimoniale, quando il paziente abbia subito patemi d’animo e disagio connessi al dolore e ai trattamenti terapeutici sanitari non adeguatamente ristori con la sola applicazione dei valori monetari tabellari. Il Giudice chiarisce che le tabelle del Tribunale di Roma riconoscono l’autonoma risarcibilità della sofferenza morale in ossequio al più recente indirizzo giurisprudenziale di legittimità. La motivazione precisa: “appare equo aumentare la somma sopra indicata di importo pari a circa il 25% del danno biologico riconosciuto, in considerazione dei patemi d’animo e del disagio subiti dall’attore a seguito del dolore e dei trattamenti terapeutici e sanitari a cui si è dovuto sottoporre, non potendosi ritenere tali voci adeguatamente risarcite con la sola applicazione dei valori monetari-tabellari”. In assenza di elementi allegati dalla parte idonei a dimostrare l’esistenza di altre sofferenze causalmente riconducibili, non può essere operata ulteriore personalizzazione nella liquidazione del danno.
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Avv. Cosimo Montinaro – segreteria@studiomontinaro.it
INDICE
- ESPOSIZIONE DEI FATTI
- NORMATIVA E PRECEDENTI
- DECISIONE DEL CASO E ANALISI
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ESPOSIZIONE DEI FATTI
La vicenda processuale trae origine da un grave trauma riportato da un soggetto a seguito di incidente stradale verificatosi all’inizio degli anni Duemila. Il paziente riportava nella circostanza fratture multiple gravissime al piede destro, consistenti in frattura pluriframmentaria dell’astragalo con lussazione antero posteriore, frattura pluriframmentaria del calcagno sul versante distale in prossimità del cuboide, e frattura del terzo distale della tibia. Le lesioni richiedevano immediato intervento chirurgico che veniva eseguito presso un ospedale pubblico al fine della riduzione delle fratture multiple riportate.