Introduzione
Il Tribunale di Cosenza ha rigettato la domanda risarcitoria avanzata dai familiari di una paziente deceduta a seguito di endocardite batterica su protesi valvolare mitralica, pur riconoscendo una serie di criticità nell’operato dei sanitari. La pronuncia affronta questioni centrali in tema di responsabilità medica, nesso di causalità e interruzione del percorso diagnostico-terapeutico per volontà del paziente. La vicenda ha origine da un doppio accesso della paziente presso il Pronto Soccorso di un ospedale calabrese nel 2007: nel primo accesso, pur essendo portatrice di protesi valvolare e presentando febbre elevata, la donna si era allontanata volontariamente dall’ospedale dopo aver rifiutato l’osservazione. Nel secondo accesso, avvenuto circa due settimane dopo, veniva ricoverata in condizioni già gravemente compromesse.
La sentenza del Tribunale di Cosenza rappresenta un importante precedente giurisprudenziale perché chiarisce come le dimissioni volontarie del paziente possano determinare l’interruzione del nesso causale tra eventuali condotte sanitarie censurabili e l’evento dannoso successivo, anche quando i sanitari non abbiano rispettato integralmente le linee guida diagnostiche. La decisione affronta inoltre il tema della prova del nesso causale nelle controversie da malasanità, ribadendo che grava sul danneggiato l’onere di dimostrare non solo la condotta colposa dei sanitari, ma anche che tale condotta sia stata, secondo il criterio del “più probabile che non“, la causa dell’evento lesivo. Nel caso esaminato, la Corte ha ritenuto determinanti le condizioni cliniche già critiche della paziente al momento del secondo ricovero, evidenziate dall’analisi delle immagini TC che mostravano lesioni ischemiche cerebrali acute già presenti all’ingresso, circostanza che rendeva estremamente improbabile la sopravvivenza anche in caso di tempestiva diagnosi dell’endocardite.
Principi di diritto trattati e risolti
1. Interruzione del nesso causale per dimissioni volontarie del paziente
Le dimissioni volontarie del paziente interrompono ogni possibile nesso causale tra eventuali condotte omissive o negligenti dei sanitari e il successivo aggravamento dello stato di salute o l’evento morte. La paziente, firmando le dimissioni nel momento in cui era stata disposta l’osservazione in Pronto Soccorso senza che fosse ancora individuata l’origine dello stato febbrile, ha scelto implicitamente di non proseguire il percorso di pieno accertamento diagnostico. Il Tribunale ha chiarito che questa scelta volontaria preclude la configurabilità di un rapporto eziologico tra la condotta dei medici del primo accesso e l’exitus verificatosi successivamente.
La Corte afferma testualmente: “la paziente, avendo chiesto di essere dimessa nel momento in cui, recatasi in ospedale per la presenza della febbre, pur non risultandone ancora riscontrata l’origine, ha scelto implicitamente di non proseguire sulla strada del pieno accertamento, né può rilevare l’allegazione, tardivamente dedotta solo nelle note conclusive, relativa al fatto che avrebbe rifiutato l’osservazione in pronto soccorso siccome non adeguatamente informata”.
Questo principio ha rilevanti conseguenze pratiche nelle controversie per responsabilità medica: quando il paziente si allontana volontariamente dalla struttura sanitaria prima del completamento degli accertamenti, viene meno il presupposto causale necessario per attribuire ai sanitari la responsabilità per eventi successivi, anche qualora l’operato sanitario presenti profili di inadeguatezza rispetto alle linee guida.
2. Onere probatorio del nesso causale nelle controversie da responsabilità medica
Nelle controversie da responsabilità medica contrattuale, grava sul danneggiato l’onere di provare non solo il danno subito ma anche la sua eziologia, che costituisce parte integrante del fatto costitutivo oggetto dell’onere probatorio. Il Tribunale richiama consolidati principi di legittimità secondo cui si delinea un duplice ciclo causale: quello relativo all’evento dannoso, che deve essere provato dal creditore/danneggiato, e quello relativo all’impossibilità di adempiere, che deve essere provato dal debitore/danneggiante.
Nella motivazione si legge: “la prova dell’inadempimento del medico non è sufficiente ad affermare la responsabilità, occorrendo altresì la prova del nesso causale tra l’evento e la condotta inadempiente, secondo la regola della riferibilità causale dell’evento stesso all’ipotetico responsabile, la quale presuppone una valutazione nei termini del più probabile che non”.
La pronuncia chiarisce che la causa ignota del danno resta a carico dell’attore per quanto riguarda l’evento dannoso, mentre resta a carico del convenuto relativamente alla possibilità di adempiere. Ne consegue che quando la causa del danno rimane assolutamente incerta, la domanda risarcitoria deve essere rigettata. Il principio trova applicazione anche quando siano accertate condotte sanitarie connotate da profili di colpa, ma manchi la dimostrazione che tali condotte abbiano effettivamente determinato, con il criterio della preponderanza dell’evidenza, l’evento lesivo.
3. Criterio del “più probabile che non” e valutazione delle condizioni cliniche preesistenti
Il criterio del “più probabile che non” costituisce lo standard di certezza probabilistica applicabile in materia civile per verificare il nesso di causalità tra condotta sanitaria ed evento dannoso. Tale criterio non si ancora a una determinazione quantitativa-statistica delle frequenze, ma va verificato riconducendone il grado di fondatezza nell’ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto. La valutazione deve essere complessiva e non atomistica, tenendo conto anche dell’esistenza di fattori indipendenti dalla condotta del medico che abbiano potuto verosimilmente favorire l’evento lesivo.
Il Collegio precisa: “nell’analisi complessiva da operarsi al fine dell’apprezzamento del nesso causale in termini di più probabile che non non può essere trascurata l’esistenza di positive risultanze processuali in ordine all’esistenza di differenti fattori, indipendenti dalla condotta del medico, che abbiano potuto verosimilmente favorire l’evento lesivo”.
Nel caso esaminato, la valutazione prognostica ha evidenziato che la probabilità di exitus per la tipologia di intervento necessario variava tra il 74% e il 93%, considerando le condizioni della paziente che già al momento del secondo ricovero presentava ischemia cerebrale acuta, diabete, insufficienza renale e pregresso intervento cardiochirurgico. L’analisi delle immagini TC ha rivelato la presenza di lesioni ischemiche cerebrali acute già all’ingresso, circostanza che rendeva estremamente limitate le possibilità di salvezza anche in caso di immediata diagnosi dell’endocardite e tempestivo intervento cardiochirurgico.
4. Rilevanza delle risultanze peritali acquisite in sede penale
Il giudice civile può fondare il proprio convincimento su prove atipiche, come quelle raccolte in altro procedimento tra le stesse o altre parti, fornendo adeguata motivazione della loro utilizzazione. In assenza di divieti di legge, le risultanze acquisite nel procedimento penale, anche mediante incidente probatorio, possono essere valutate nel giudizio civile quando depositatevi dalla parte interessata. La pronuncia attribuisce particolare valore probatorio alle indagini peritali svolte in sede di incidente probatorio nel processo penale, per l’approfondimento delle indagini compiute.
La Corte chiarisce che: “questo Tribunale può utilmente vagliare le risultanze acquisite nel corso del procedimento penale e acquisiti al presente giudizio, siccome depositati dalla stessa parte attrice, tenuto conto che, in assenza di divieti di legge, il Giudice può fondare il proprio convincimento anche in base a prove atipiche, come quelle raccolte in un altro giudizio, fornendo adeguata motivazione della relativa utilizzazione”.
Nel caso specifico, i consulenti nominati dal GIP avevano eseguito indagini particolarmente approfondite, procedendo alla ricognizione dei rilievi fotografici dell’autopsia, all’acquisizione e riesame dei campioni di organi prelevati e dei relativi vetrini, nonché all’analisi delle pellicole radiografiche delle TC encefalo. Tali accertamenti avevano evidenziato, difformemente dal referto radiologico originario, la presenza di una lesione ischemica cerebrale acuta già al momento del ricovero, elemento determinante per escludere il nesso causale tra il ritardo diagnostico e l’evento morte.
5. Inammissibilità domanda risarcitoria per perdita di chance genericamente formulata
La domanda di risarcimento per perdita di chance di sopravvivenza deve essere specificamente articolata e non può considerarsi accolta quando la pretesa risarcitoria risulti strutturata esclusivamente sul presupposto che la condotta dei sanitari sia stata la causa diretta del decesso. La chance rappresenta un’entità giuridica autonoma rispetto al danno finale e richiede una dimostrazione specifica della probabilità perduta di conseguire un risultato favorevole. Non è sufficiente invocare genericamente la perdita di possibilità di sopravvivenza senza articolare una domanda specifica su tale autonoma voce di danno.
Il Tribunale afferma: “non può trovare accoglimento la domanda volta ad ottenere il risarcimento da perdita di chance, atteso che la pretesa risarcitoria degli attori risulta strutturata esclusivamente sul presupposto che la condotta dei sanitari sia stata la causa del decesso della congiunta, per cui deve ritenersi che la richiesta di danno sia esclusivamente collegata a detta evenienza, nulla risultando, vieppiù, dedotto in ordine alla perdita di possibilità di sopravvivenza”.
La pronuncia evidenzia come la perdita di chance debba costituire oggetto di specifica allegazione e prova, distinguendosi dal danno conseguenza diretto dell’evento morte. Quando la domanda risarcitoria è incentrata unicamente sul nesso causale tra condotta sanitaria ed evento letale, senza autonoma articolazione della perdita di possibilità, tale voce di danno non può essere riconosciuta neppure in via subordinata.
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Avv. Cosimo Montinaro – segreteria@studiomontinaro.it
INDICE
- ESPOSIZIONE DEI FATTI
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ESPOSIZIONE DEI FATTI
Una paziente affetta da patologie cardiache complesse si presentava presso il Pronto Soccorso di un ospedale calabrese a causa di uno stato febbrile persistente. La donna era portatrice di protesi valvolare mitralica impiantata circa un anno prima presso un’altra struttura ospedaliera, dove aveva subito un intervento cardiochirurgico complesso con asportazione di aneurisma, innesto di bypass e sostituzione valvolare. Le sue condizioni cliniche di base erano particolarmente compromesse, essendo affetta da cardiopatia ischemica, diabete mellito insulino-dipendente e cecità totale da retinopatia diabetica.